Tratamiento de la fibrilación auricular

El tratamiento de la fibrilación auricular se hace desde el control del ritmo cardiaco (con fármacos) y de las complicaciones embólicas (con el tratamiento anticoagulante). Ambos puntos se valoran por separado, de manera que el paciente puede recibir sólo el tratamiento antiarrítmico, sólo anticoagulantes, ambos medicamentos o ninguno.

Fármacos para el tratamiento de la fibrilación auricular

La estrategia de tratamiento cubre distintos elementos así los fármacos antiarrítmicos intentan evitar la aparición de la arritmia, otros fármacos empleados lo que buscan es controlar la frecuencia cardiaca cuando la arritmia aparece y el tercer elemento de mayor importancia son los fármacos que intentan reducir una de las complicaciones más serias que son las embolias (que se explican en el apartado siguiente-Anticoagulación). Hay medicamentos, diseñados, en principio, como tratamiento de la hipertensión, que pueden reducir el número de episodios de fibrilación auricular.

Pauta de medicación

No existe una pauta única, cada persona precisa una combinación de fármacos distinta. De hecho, en las primeras etapas del tratamiento es normal modificarlo, hasta encontrar la mejor pauta. Además, cuando las crisis son muy poco frecuentes o los síntomas muy leves, no siempre se recetan fármacos. En otros casos, sólo se toman cuando tiene lugar una crisis de fibrilación auricular.

Efectos secundarios

Difieren según el fármaco, pero los más frecuentes son:

• Fatiga, cansancio, mareos o pérdidas de conocimiento. Son consecuencia de una frecuencia cardiaca demasiado lenta (braquicardia).
• Fotosensibilidad. Se trata del enrojecimiento exagerado de la piel ante la luz intensa. En estos casos, como precaución, se debe evitar la exposición directa al sol. Además, en verano se recomienda utilizar cremas con factor de protección total.
• Daños en el tiroides. Algún fármaco antiarrítmico puede provocar hipotiroidismo (pérdida de función del tiroides, caracterizado por cansancio) o hipertiroidismo (exceso de función del tiroides, que causa hiperactividad y temblores). No es posible prever a qué pacientes va a afectar, por lo que la única forma de prevención es mediante análisis de sangre periódicos.
• Proarritmogenia. Es el efecto secundario más grave. Se trata de una arritmia, muy poco común, provocada por el propio tratamiento.
• Dificultad respiratoria. Se da en pocos casos, pero los tratamientos prolongados pueden causar enfermedad pulmonar y dificultad respiratoria.

Uso de anticoagulantes en el tratamiento de la fibrilación auricular

La mayor complicación que puede derivarse de la fibrilación auricular es la embolia. Se trata de la formación de coágulos en las aurículas, que pueden obstruir las arterias de cualquier parte del cuerpo (las piernas, el cerebro…). Para prevenir el riesgo de embolia, se recetan medicamentos anticoagulantes. Su función es hacer la sangre más líquida.

¿Cuándo se recetan?

No todas las personas con fibrilación auricular tienen el mismo riesgo de formación de coágulos y sufrir embolias, por lo que no todos los pacientes deben tomar anticoagulación oral. Únicamente lo reciben los pacientes de elevado riesgo (si se le ha implantado una válvula cardiaca médica, si ha padecido ya una embolia o si padece otras enfermedades como hipertensión arterial, diabetes o insuficiencia cardiaca (debilidad del corazón). Algunas de estas características pueden cambiar con el tiempo, por lo que algunos pacientes que no reciben anticoagulación actualmente, la pueden precisar en un futuro.

¿Cómo se administran?

• Vía oral. Los fármacos anticoagulantes suelen administrarse como pastillas, por razones de comodidad.
• Vía subcutánea. Mediante un pinchazo debajo de la piel. Suele administrarse así cuando el paciente está ingresado.
• Vía endovenosa. Infundiéndolo directamente a través de una vena. La anticoagulación con pinchazos subcutáneos o endovenosa suele realizarse con distintos tipos de heparina.

Pauta de medicación

En nuestro país se comercializan dos anticoagulantes orales. En ninguno de los dos casos existe una dosis fija del fármaco, sino que ésta se ajusta a cada persona, en función de las analíticas que se le practican regularmente. En las primeras dosis, estos controles deben ser más frecuentes, luego se espacian. En cualquier caso, la anticoagulación oral es una medicación que precisa un ajuste muy delicado de la dosis. Si se olvida un día el tratamiento, hay que continuarlo en la siguiente toma. No se puede tomar doble dosis.

Riesgos de la anticoagulación

• Si se toman otros fármacos. Muchos fármacos pueden modificar el efecto de la anticoagulación oral, por eso no se puede tomar ni modificar ninguna medicación sin informar al médico.
• Pequeños sangrados. Es normal sangrar un poco al cepillarse los dientes o presentar un sangrado más prolongado de lo usual en pequeñas heridas o hematomas; es consecuencia de la anticoagulación oral. Sin embargo, es preciso consultar con el médico si se dan sangrados de pequeña cuantía pero persistentes en el tiempo (en la orina o en las heces), sangrado continuo de una herida o hematomas espontáneos sin un golpe previo.
• Hematomas. Conviene evitar, en la medida de lo posible, las inyecciones intramusculares, pues tienen un elevado riesgo de hematoma.

Recomendaciones para el paciente

• Con el anticoagulante. Es recomendable etiquetar correctamente el fármaco y sepáralo del resto de medicamentos. También hay que conservar la última hoja del control.
• Con la alimentación. No hay que cambiar la dieta de forma significativa, pero sí saber que los alimentos pueden modificar la absorción del anticoagulante oral en el intestino. Por eso, conviene tomar la anticoagulación siempre a la misma hora y en las mismas condiciones (en ayunas o después de comer). Entre los alimentos que neutralizan el efecto del anticoagulante oral, están los contienen mucha vitamina K, como los vegetales de hoja verde oscura (acelgas, grelos, coles...), coliflores, puerros, legumbres, castañas y chocolate. También es recomendable evitar los productos de herboristería, pues su composición exacta es, a menudo, desconocida e incluso es posible que contengan productos que interfieran en la anticoagulación.

Ablación, una alternativa terapéutica para el tratamiento de la fibrilación auricular

La ablación de la fibrilación auricular tiene como objetivo curar la enfermedad. Para ello se aíslan las venas pulmonares, ya que en su interior se inicia frecuentemente la fibrilación auricular. De esta forma, nada de lo que ocurra en las venas pulmonares se transmite fuera. Y si se inicia la fibrilación auricular, ésta queda recluida, con lo que no puede alterar el funcionamiento normal del corazón.

¿A quién se le puede realizar?

La ablación de la fibrilación auricular se realiza, generalmente, en pacientes con una probabilidad razonable de curación y que siguen presentando fibrilación auricular a pesar de tomar medicación antiarrítmica. En casos excepcionales, se puede considerar como primera opción de tratamiento.

¿Cómo se practica?

Hay dos procedimientos para realizar la ablación de la fibrilación auricular:

1. Cirugía cardiaca. Es la más eficaz, pero se reserva para casos muy concretos o pacientes que van a ser sometidos a otra cirugía cardiaca (como un recambio de una válvula o una cirugía para bypass).
2. Mediante catéter. Habitualmente se prefiere este procedimiento, ya que es menos agresivo y no hace falta anestesia general. Requiere 24 o 48 horas de ingreso, la intervención dura de tres a seis horas y el paciente debe acudir en ayunas (de ocho horas como mínimo). Se realiza con anestesia local y sedación, introduciendo unos catéteres (finos electrodos) en una vena periférica como la femoral (a nivel de la ingle) hasta la aurícula derecha.

¿Es eficaz?

En ocasiones, la lesión provocada en las venas pulmonares para aislarlas de la aurícula puede recuperarse, lo que favorece la reaparición de fibrilación auricular. Cuando esto sucede, puede realizarse una segunda intervención, o incluso una tercera y una cuarta.

• La curación se consigue en el 60-80% de los pacientes, después de uno o varios procedimientos.
• En las personas en las que la curación no se ha conseguido existe, generalmente, una mejora importante de la calidad de vida, reduciéndose la frecuencia de los episodios y su intensidad.
• El grupo de pacientes que no presenta ninguna mejoría después de la ablación de la fibrilación auricular es pequeño (10-15%).

Complicaciones

Las complicaciones más habituales son el sangrado por el punto de punción en la ingle (1%), las embolias (1%) y el derrame pericardiaco (acumulación de sangre o líquido alrededor del corazón (1%), pero son poco frecuentes. Si no las hay, y dado que la ablación es un procedimiento que sólo requiere pinchazos en la ingle, a los pocos días el paciente puede reincorporarse a su actividad cotidiana sin impedimentos.

Tratamiento posterior

Si la ablación de la fibrilación auricular ha resultado exitosa, es probable que el paciente pueda abandonar el tratamiento antiarrítmico, puesto que se ha eliminado el origen de la arritmia. Ahora bien, dado que la eficacia del procedimiento no es del 100%, algunas personas pueden presentar nuevas crisis de fibrilación auricular. Por este motivo, no se puede suspender el tratamiento anticoagulante en todos los casos. La decisión de retirar todo, nada o parte del tratamiento la toma el médico valorando cada caso y basándose en los antecedentes y en las pruebas realizadas a cada paciente.

Cardioversión para revertir la fibrilación auricular

La cardioversión se realiza, generalmente, a personas que tienen una fibrilación auricular que no pasa espontáneamente a ritmo sinusal. Con este procedimiento se intenta revertir la fibrilación auricular; es decir pasarla a un ritmo cardiaco normal (sinusal).

¿Cómo se practica?

Se aplica una descarga eléctrica controlada mediante palas aplicadas a cada lado del pecho. Es un procedimiento altamente eficaz, que consigue revertir a más del 90% de pacientes con fibrilación auricular. Se realiza bajo sedación; es decir, se duerme al paciente unos minutos. Y no suele requerir ingreso, por lo que sólo es preciso estar unas pocas horas en el hospital.

Precauciones para el paciente

Antes de someterse a una cardioversión es necesario:

• Ir en ayunas. Dado que requiere sedación, es preciso no ingerir alimentos en, al menos, las ocho horas previas al procedimiento.
• Si se está tomando medicación. Hay que preguntar al médico, si debe suspenderse antes del procedimiento.
• Comprobar la anticoagulación. Es preciso comprobar el nivel de anticoagulación alcanzado en los últimos controles.
• Llevar el registro del último control de INR que suele incluir un resumen del historial de anticoagulación.

Pronóstico

A pesar de ser muy efectiva, el resultado de la cardioversión puede ser temporal, pues no cura la enfermedad (se mantiene la causa que ha provocado la fibrilación auricular), con lo que puede volver. Por este motivo, es probable que el médico mantenga el tratamiento antiarrítmico para intentar evitar la reaparición; así como el tratamiento anticoagulante, para evitar las complicaciones embólicas.